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炎症性肠病合并艰难梭菌感染:激素和免疫抑制治疗的结肠手术风险
文献来源:InflammBowelDis.Mar10;25(2):-
既往的观点和实践
艰难梭菌（Clostridiumdifficile）是一种孢子形成的、厌氧的、革兰氏阳性杆菌，是医院最常见的感染类型。
艰难梭菌感染（CDI）主要是由于正常结肠菌群的破坏造成，通常由使用抗生素进行治疗而引发。
目前，CDI在社区环境中也普遍存在，且多达三分之一的感染患者没有近期住院或使用抗生素的病史。
近年来研究发现，即使患者不存在CDI的传统危险因素（如年龄大、抗生素暴露和住院治疗），炎症性肠病（IBD）患者艰难梭菌感染的风险也更高。
事实上，IBD患者往往比典型的CDI患者更年轻，并且在发生社区获得性CDI的比例中，IBD患者也高于非IBD的患者。
究其原因，主要是由于IBD疾病恶化导致活动性结肠炎，进而导致肠道微生物组的破坏。在没有抗生素暴露的情况下，也可以促进了产毒性艰难梭菌孢子的定植和活动性感染。
此外，在初次感染后，IBD患者CDI复发风险也高于非IBD患者。这是由于潜在的IBD和CDI治疗，会引起持续性肠道微生态失调。
由结肠黏膜上的艰难梭菌毒素引发的炎症反应，通常也可导致IBD疾病恶化。
证据表明，IBD患者的CDI发病率和CDI总发生率的比例正在增加。而更令人遗憾的是，IBD并发CDI可导致多种不良后果。
与单独IBD患者相比，IBD合并CDI可导致IBD住院风险、住院时间和结肠手术风险大大增加。
面临的问题
IBD合并CDI的患者，CDI治疗是否停止，IBD的免疫抑制剂是否启动或继续、生物制剂或糖皮质激素的使用等方面，都存在疾病管理的困境。
目前尚缺乏相关数据，来支持并指导临床管理。
这项研究有什么新发现
这项研究是一项回顾性队列研究，旨在评估与IBD合并CDI的不良结果相关的因素，包括IBD升级或降级治疗，和CDI治疗的治疗作用。
研究者对-年IBD和CDI患者的医疗记录进行抽取，共纳入名IBD患者。
抽取的患者医疗信息包括：CDI诊断、CDI治疗、随后的IBD恶化、CDI复发和结肠手术之前的IBD严重程度等。
相关结肠手术定义为：CDI诊断后1年内任何结肠段的切除。
研究共纳入名IBD患者（中位年龄，46岁，55％女性）。其中，70名患有溃疡性结肠炎（51％），63名患有克罗恩病（46％），4名患有不确定性结肠炎（3％）。
70％的CDI为轻中度，14％为严重，15％为严重且复杂。
分析结果显示，医生对艰难梭菌感染治疗选择，并没有因感染严重程度不同而有所差异（P=0.27）。
糖皮质激素使用增加，是CDI后1年内结肠手术的阳性预测因素（OR=5.94，95％CI:2.03-17.44）
年龄较大，是CDI后1年内结肠手术的阴性预测因素（OR=0.09，95％CI:0.01-0.44）。
此外，研究发现变更糖皮质激素的治疗方案，不影响CDI复发或未来IBD疾病恶化的风险。
患者不良结果与CDI抗生素治疗方案、生物制剂或免疫抑制剂治疗方案的变化均无关。
总之，这项研究显示，CDI期间IBD患者糖皮质激素的使用，与结肠手术的高风险相关。但不同CDI的治疗方案对IBD的疾病没有明显影响。
启示和影响
这是医院CDI患者的回顾性研究，旨在确定不良结局的具体预测因素，包括CDI复发、结肠手术和IBD恶化。
本研究还分析了IBD药物升级和降级，对CDI的影响及其对IBD不良结局发生率的影响。
本研究发现使用糖皮质激素是CDI1年内结肠手术的独立预测因子。CDI和IBD药物的升级或降级，与不良事件的发生率之间没有相关性。
尽管CDI严重程度不是结肠手术风险的独立预测因素，但严重或严重且复杂感染的患者CDI治疗期间，糖皮质激素使用增加和免疫抑制剂使用降低的可能性显著增加。
结肠炎患者出现CDI，通常和IBD恶化表现很相似。因此，建议所有新发病、恶化、腹泻或血便的IBD患者进行CDI检测。
一项对胃肠病学家的调查显示，在IBD治疗CDI时是否加入免疫抑制剂，目前还存在分歧，46％赞成，54％选择单用抗生素治疗。
鉴于目前证据有限，专家建议首先开始CDI诱导治疗。如果单独使用抗生素未引起临床应答，可开始使用糖皮质激素或升级其他IBD免疫抑制药物。
既往有关免疫抑制药物对IBD合并CDI患者的疾病相关结局的影响，文献报道不一致。
一项小型观察研究表明，当IBD患者合并CDI后，迅速降低糖皮质激素使用，会降低结肠切除术的发生率。
另一项欧洲队列研究报告，IBD合并CDI的患者单独使用抗生素治疗，结肠切除率和死亡率显著低于抗生素联合免疫抑制药物。
相反，美国一项研究表明，使用免疫抑制剂、糖皮质激素或生物制剂，不会增加结肠手术或死亡的风险。
但在初始CDI诊断时，诸如贫血、低蛋白血症和肌酐增加的实验室值，可预测未来的手术和死亡率。
本研究结果显示，IBD合并CDI时，增加糖皮质类激素的使用，全因结肠手术发生率也较高，但CDI严重程度与结肠手术无关。
艰难梭菌感染的严重程度也与腹泻和腹痛症状加重有关，这可能会导致部分患者开始使用糖皮质激素。
对于IBD患者，这项研究显示若合并CDI，则1年内全因结肠手术率随年龄增长而逐渐下降。
一般来讲，年龄较大的非IBD患者，如果罹患CDI，往往有较高的并发症风险，包括结肠切除术。
但这项研究结果的却不同，一种可能的解释是老年IBD患者在存在多种合并症的情况下，不太可能选择手术治疗方案。
免疫抑制对CDI发展或严重程度的影响，很大程度上目前仍然是不明确的。
既往的研究报道，使用免疫抑制剂（6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤），糖皮质激素和抗-TNF生物制剂，可显著增加CDI发展的风险。
总之，这项研究发现，在CDI感染期间加用糖皮质激素的IBD患者，1年内结肠手术的发生率显著增加。
此外，感染严重程度增加的患者，也更可能增加糖皮质激素的使用。
未来仍需要前瞻性研究，来确定IBD合并CDI患者启动免疫抑制治疗的最佳剂量和时机。
（本文仅供个人学习）
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