第六章胆碱受体阻断药（I）－M受体阻断药
第一节阿托品和阿托品类生物碱
胆碱受体阻断药按其对M和N受体选择性的不同
可分为：M1、M2、M3胆碱受体阻断药
N1、N2胆碱受体阻断药
按用途不同可分为：平滑肌解痉药，神经节阻断药，骨骼肌松弛药，中枢性抗胆碱药。
阿托品
来源与化学 阿托品是从茄科植物颠茄、曼陀罗或莨菪等提出的生物碱。也可人工合成，溶于水。
阿托品为左旋莨菪碱和右旋莨菪碱的混合物（消旋莨菪碱）
东莨菪碱是左旋品，左旋体较其右旋体作用强。
药理作用 本品竞争性对抗Ach对M受体的兴奋，从而解除了节后胆碱能神经所支配的效应器官的生理功能。阿托品对M受体有相当高的选择性，但很大剂量或中毒剂量也有阻断神经节N1受体的作用。
阿托品的作用广泛，各器官对阿托品敏感性不同，随剂量的增加依次出现下列作用：腺体分泌下降，瞳孔扩大，调节麻痹，膀胱和胃肠平滑肌兴奋性下降，心率上升，中毒剂量出现中枢作用。
1、抑制腺体分泌
阿托品的该作用对唾液腺和汗腺最敏感。
治疗量（0.5mg） 口干、皮肤干燥
泪腺、呼吸道分泌物大为减少
较大剂量 减少胃液（无机盐，消化酶）分泌
胃酸影响较小（因胃酸还受胃泌素调节）
2、对眼的作用
①扩瞳 M1阻断 瞳孔括约肌松弛
α功能增加 瞳孔辐射收缩
②升高眼压 瞳孔扩大 虹膜退向边缘 前房角变窄 房水回流受阻 眼压上升
③调节麻痹 睫状肌松弛 悬韧带拉紧 晶状体变扁平—曲光度变小
（导致远视）近物散射光成像之于视网膜后—视近物模糊
3、解除平滑肌痉挛
对胆碱能N所支配的内脏平滑肌均有松弛作用。
对正常活动的平滑肌 影响较小 胃肠道作用强
治疗量 对过度兴奋的平滑肌 作用明显 膀胱逼尿肌
对子宫平滑肌 影响较小 输尿管
胆管
支气管
4、心脏
治疗量（0.5mg） 阻断突触前膜M1受体，增加Ach释放—心率↓
心率 较大剂量（1－2mg）阻断窦房起博点M2受体——心率↑
心率加快的程度 青壮年（迷走N张力上升） 明显
幼儿老人（迷走N张力下降） 不明显
传导 拮抗迷走神经过度兴奋所致的传导阻滞和心律失常。
5、血管与血压
治疗量 对血管与血压无显著影响。
大剂量 扩张皮肤血管（皮肤潮红温热），解除小血管痉挛。
可能是阿托品升高体温的代偿性散热反应
机制不明
也可能是阿托品的直接扩张血管作用
6、中枢神经系统
较大剂量（1－2mg）—轻度兴奋延髓和大脑 呼吸兴奋
焦虑不安
多语谵忘
中毒剂量（＞10mg）定向障碍 昏迷
运动失调
幻觉惊厥 呼吸麻痹
体内过程本品口服吸收迅速，全身分布，可通过血脑屏障，胎盘屏障，部分经酶水解，部分原形经肾排出。
临床应用1、解除平滑肌痉挛
胃肠痉挛性绞痛――效果最好
膀胱刺激症状――效果次之
缓解内脏绞痛胆绞痛，肾绞痛――效果差（常与吗啡类合用）
遗尿症――松驰逼尿肌
2、抑制腺体分泌
①全麻前给药，防止并发症（分泌物阻塞，吸收性肺炎）
②治疗严重的盗汗，流涎症
3、眼科
①治疗虹膜睫状体炎，使发炎组织松弛利于炎症消退，防止粘连。
②检查眼底（因作用持久，现已被后马托品溶液取代）
③验光：使睫状肌调节麻痹，晶状体固定，以便正确检验屈光度（现也 已少用）
4、抗缓慢型心律失常
①治疗迷走神经过度兴奋所致窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常。
②治疗因窦房结功能低下出现的室性异位节律，但应谨慎调节用量，过大则引起心律↑,耗氧量上升导致室颤。
5、 抗休克（感染性休克）
大剂量阿托品——解除血管痉挛，扩张外周血管，改善微循环，（对休克伴有心率迅速或高烧者，不用阿托品）休克是多种原因引起的血容量减少，心脏功能低下或血管床的扩大，导致有效循环血量减少，血流动力学因而引起一系列的异常改变，引起微循环的障碍导致组织血液灌注不足，表现为皮肤苍白、发冷、出汗、BP↓、脉细速、口渴、软弱无力等。
阿托品对微血管痉挛期休克疗效好，同时应补充血容量。
6、解救有机磷酸酯类中毒和有些毒蕈类中毒
解救有机磷酸酯类中毒见第七章
对于误食神经毒型毒蕈如捕蝇蕈所引起的中毒，阿托品具有显著的解毒作用，故当首选。
不良反应及中毒
1、 治疗量时即可见口干，视力模糊，心悸，皮肤干燥，潮红
2、 中毒过量时，除上述症状加重外，可出现中枢兴奋症状（烦躁不安， 呼吸加快加深，谵忘，幻觉，惊厥），严重时刻由兴奋转为抑制（昏迷，呼吸麻痹）
3、 阿托品最低致死量成人80-mg,儿童10mg
中毒时的解救：1、0.02%高锰酸钾洗胃
2、MgSQ4导泻
3、地西泮巴比妥/水合氯醛对抗中枢兴奋症状。
4、注射新期的明/毛果芸香碱对抗外周症状（有机磷中毒时的阿托品过量，不易使用新斯的明，防止有机磷中毒加重）
5、吸氧/人工呼吸
禁忌症 1、青光眼
2、前列腺肥大（可加重排尿困难）
3、心动迅速
山莨菪碱
是我国年从山莨菪中分离出的一种生物碱，也称，人工合成的山莨菪碱称为－2。
作用特点 作用与阿托品相似、稍弱、毒性和副作用低，安全。
1、有较强的，选择性较高的解痉作用。解除小血管痉挛，改善微循环。也用于内脏平滑肌绞痛。
2、抑制腺体分泌，散瞳作用弱。
3、不易透过血脑屏障，中枢作用弱。
临床应用 1、感染性休克。
2、内脏平滑肌绞痛。
青光眼禁用
东莨菪碱
曼陀罗的花，也称洋金花，有止痛、平喘功能，也为中药全身麻醉的主药，东莨菪碱是洋金花的
主要生物碱，基本作用与阿托品相似。
作用特点 1、外周作用
与阿托品比较 对腺体，眼作用较强
对心血管作用较弱
2、中枢作用
有较强的中枢神经抑制作用，对呼吸中枢有兴奋作用。
小剂量：镇静
较大剂量：催眠
个别人出现不安，激动等类似阿托品的兴奋症状。
3、抗晕动病，止吐（与苯海拉明合用可增加疗效）
大脑皮层
抑制 前庭神经
胃肠蠕动
预防给药效果好
4、抗震颤麻痹症（帕金森病：纹状体内DA下降表现为运动徐缓，肌强直）拮抗中枢NS的Ach作用。
临床应用 1、麻醉前给药（较阿托品优）
兴奋呼吸中枢
本品可 抑制腺体分泌
镇静
2、抗晕动病（也可用于妊娠呕吐放射病呕吐）
3、抗震颤麻痹症（帕金森氏病）
能减轻强直与震颤，该作用与中枢性抗胆碱有关
5、抗休克
禁忌症 同阿托品
第二节阿托品的合成代用品
一、 合成扩瞳药
后马托品和托吡卡胺
后马托品 人工合成品
作用特点 1、散瞳，调节麻痹作用＜阿托品（作用弱而短）视近物不清
2、无抑制腺体作用
临床应用 1、眼底检查，验光（阿托品作用维持7－10日，本品维持1－2日）
P64 表8－2
二、 合成解痉药
㈠季铵类解痉药
丙胺太林
普鲁本辛
1、对胃肠道M受体选择性高（解痉，抑制胃液分泌作用强而久）
2、脂溶性低，不易透过血脑屏障，无中枢作用。
3、副作用多（口干、视力模糊、排尿困难、便秘、头痛、心悸）不严重，中毒量可致神经肌肉传递阻断引起呼吸麻痹。
临床应用 1、胃及十二指肠溃疡、胃炎、幽门痉挛，胆道运动障碍，结肠痉挛。
2、胃肠痉挛
4、妊娠呕吐
㈡叔胺类解痉药
胃复康
作用特点 1、解痉作用明显
2、抑制胃液分泌
3、安定作用
临床应用 适用于兼有焦虑症的溃疡病，胃酸过多，肠蠕动亢进，膀胱刺激症的患者
副作用主要有口干、头晕、恶心、感觉迟钝等
三、 选择性M受体亚型阻断药
哌仑西平 选择性阻断M1受体，抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，不进入中枢，无中枢
替仑西平 兴奋作用，副作用较阿托品少
第七章胆碱受体阻断药（ц） N胆碱受体阻断药
第一节N1胆碱受体阻断药 神经节阻断药
美加明 阿方那特
药理作用
动脉血管扩张，外周阻力下降
静脉血管扩张，回心血量下降血压
交感神经 心肌收缩力下降，搏击量下降
神经节N1阻断 胃肠道平滑肌松弛 便秘
副交感神经 膀胱平滑肌松弛 尿潴留
眼平滑肌松弛 扩瞳
腺体抑制 口干
临床应用 1、高血压急症（降压快、强）现因作用广泛，已少用
2、麻醉辅助药（控制性降压）
第二节 N2胆碱受体阻断药 骨骼肌松弛药
一、除极化型肌松药
本类药作用特点：
1、常先出现短暂的肌束颤动。
2、连续用药有快速耐受性（大量反复用后可使N2脱敏而呈可兴奋状，与肌松作用的2个时相有关）
3、抗胆碱酯酶药不能拮抗本类药的肌松作用，却反能加强。过量时不可用新斯的明解毒。
4、与N2结合产生与Ach相似但较持久的除极化作用，使其失去电兴奋性导致肌松。（机制）
5、治疗量时无神经节N1阻断作用。
琥珀胆碱
药理作用 肌松通常自眉际，上眼睑小肌肉先开始颤搐 肩胛 胸大肌 腹肌 上下肢，颤频繁时呼吸不规则，须给氧。
血液、肝脏
体内过程 琥珀胆碱 假性胆碱酯酶 琥珀酸＋胆碱
1分钟内90%被水解
新斯的明抑制假性胆碱酯酶而加强和延长本品作用。
临床应用 1、气管内插管，气管镜、食道镜（静脉注射作用快而短）因可引起强烈的窒息感，故清醒患者禁用。对本品个体差异大，须按反应控制滴速，以达到满意的肌松程度。
不良反应及应用注意：
1、过量可致呼吸麻痹。
2、肌束颤动会损伤肌梭，可引起肌肉酸痛甚至形态变化。
3、眼外骨骼肌收缩，使眼压升高，青光眼禁用。
4、遗传性血浆胆碱酯酶活性降低的特异质病人和有机磷酸酯类中毒者对本品高度敏感，易中毒（特异质反应表现为恶心高热，体温升至42摄氏度以上，若发现不及时，抢救不当，死亡率极高。）
5、持久除极化、钾离子释出，使血钾升高，故在烧伤、广泛性软组织损伤、偏瘫、脑血管意外患者（一般血钾已较高）禁用本品。以免产生高血钾症心跳骤停。
6、有些氨基甙类抗生素，多肽类抗生素大剂量时，也有肌松作用，与本品合用，易致呼吸麻痹。
7、严重肝功能不全，营养不良和电解质紊乱患者慎用。
二、非除极化型肌松药
竞争型肌松药（非除极化型）作用特点：
1、同类阻断药之间有相加作用。
2、吸入性全麻药（乙醚合用时剂量减半）和氨基甙类（链霉素）能加强和延长此类药肌松作用。
3、与抗胆碱酯酶药之间有拮抗作用，故过量时可用新斯的明解救。
4、有神经节阻断作用，使血压下降。
5、与运动终极膜上N2受体结合，肌竞争性阻断Ach的除极化作用，使骨骼肌松驰。
筒箭毒碱
作用特点1、口服难吸收，静脉注射起效快（3－4min）,维持时间短（20-40min）
2、有神经节阻断作用和促进组胺释放作用，故可使BP下降，HR下降，支气管痉挛，禁用于重症肌无力，支气管哮喘等。
3、10岁以下儿童对此高敏反应多，用量难以调节，不宜用于儿童。
4、大部分量原形肾排出，肾功能不全者，作用时间延长，应慎用。
5、剂量过大可因呼吸麻痹而死亡。
加拉碘铵——无神经节阻断和促组胺释放作用，有较强的阿托品作用。
泮库溴铵类——肌松作用＞筒箭毒碱P68
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