卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia,PJP）多见于免疫功能低下的患者，是一种严重的危及生命的并发症。约5%至15%的接受实体器官移植（SOT）的患者，在没有药物预防的情况下可发展为PJP[1-3]。尽管甲氧苄嘧啶/磺胺甲噁唑（TMP-SMZ，磺胺甲噁唑0.4g/甲氧苄啶80mg）对预防PJP非常有效，但在ICU中使用TMP-SMZ患者可能无法耐受各种不良反应，包括肝功能不全或粒细胞减少。卡泊芬净被推荐用于侵袭性真菌感染，在SOT后PJP的治疗不属于卡泊芬净药物说明书的适用征。既往卡泊芬净联合TMP-SMZ治疗PJP大多用于血液系统肿瘤的患者[4,5]。本研究采用卡泊芬净联合低剂量TMP-SMZ治疗肾移植术后重症PJP。初步结果表明，联合用药有利于PJP的治疗，降低了TMP-SMZ不良反应的发生率。
Case1
患者男性，61岁，肾移植术后2月。入院表现为进行性呼吸窘迫，发热和寒战。术后未接受TMP-SMZ治疗。肺部CT显示双侧弥漫性玻璃样变合并肺大疱（图1A）。
图1A
经验性抗感染治疗包括莫西沙星和TMP-SMZ（3片q8h），患者肺部症状没有改善。患者最初因为低氧血症，接受无创正压通气（NPPV）治疗。NPPV治疗3天后，患者突发呼吸窘迫和血氧饱和度下降。急诊胸片显示左侧气胸（图1B）。
图1B
患者出现严重的低氧血症、低血压和头颈部广泛的皮下气肿。予紧急静脉-静脉体外膜氧合（ECMO）治疗。支气管肺泡灌洗液（BAL）经嗜银染色法分析发现J.Rovvii包囊。在ECMO治疗期间，患者出现持续性高胆红素血症合并转氨酶升高，TMP-SMZ减量至1片tid。第二天开始静脉使用卡泊芬净首剂70mg，维持剂量50mgqd。停用他克莫司和麦考酚酸莫酯（MMF），静脉注射甲基强的松龙40mgbid。ECMO持续治疗7天，胸片提示肺渗出部分改善，左肺大部分复张（图1C）。
图1C
实验室检查表明肝功能逐渐恢复。卡泊芬净治疗14天后停用，TMP-SMZ剂量降低至1片bid。逐步停止机械通气。入院35天后，患者出现严重的低氧血症，胸部X线提示复发性左侧气胸（图1D）。5小时后，患者死于难治性的低氧血症和休克。
图1DCase2
患者男性，35岁，肾移植术后2个月，因高热、呼吸困难入院。患者术后未接受TMP-SMZ预防治疗。肺CT提示双侧对称分布的网格状改变，双下肺部分实变（图2A、B）。
左：图2A,右：图2B
莫西沙星和TMP-SMZ（3片q8h）进行经验性抗感染治疗。停用免疫抑制剂，甲强龙40mgq12h。第6天胸部CT显示双肺渗出部分改善，转回普通病房。第10天患者再次出现呼吸急促和高热，动脉血气分析提示：pH7.46；PCOmmHg；POmmHg；SaO%，转入ICU立即给予NPPV治疗。BAL检查嗜银染色法提示大量的P.jirovecii包囊。患者白细胞计数为1.2×／L，中性粒细胞计数为0.95×／L。辅助检查结果提示TMP-SMZ导致的粒细胞减少。予卡泊芬净首剂70mg，维持剂量50mgqd。TMP-SMZ剂量减少至1片bid。病人的呼吸状况逐步改善，第13天脱离NPPV，血清乳酸脱氢酶水平逐渐下降。卡泊芬净共使用14天。随访患者白细胞计数增加至8.44×／L，胸部CT扫描提示双肺渗出明显吸收（图2C，D）。最终病人病情好转出院。
左：图2C,右：图2D
Case3
患者男性，43岁，终末期肾病。肾移植术后7个月，高热7天。患者术后未接受TMP-SMZ预防治疗。胸部CT提示中下肺叶双侧斑片状阴影（图3A，B）。
左：图3A,右：图3B
转入ICU后，予NPPV，起始吸入氧浓度为40%。嗜银染色法检出肺泡灌洗液中P.jirovecii包囊。考虑到我们以前的成功经验，治疗方案选择卡泊芬净联合低剂量TMP-SMZ。卡泊芬净首剂静脉70mg，每日维持剂量50mg，TMP-SMZ1片q8h。2天后患者氧合水平改善，成功脱机。治疗14天后，胸部CT提示明显改善（图3C，D）；停用卡泊芬净，单用TMP-SMZ治疗，出院随访。
左：图3C,右：图3D
研究述评
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）和澳大利亚肾脏健康协会-澳大利亚肾病指南委员会（KHA－CAI）建议肾移植受者在移植后3至6个月接受TMP-SMZ治疗预防PJP[6,7]。我们中心过去几年中，由于TMP-SMZ相关不良反应和PJP发病率相对较低，只有高风险的患者推荐使用预防PJP的药物。本文三例肾移植术后患者1年内均未接受TMP-SMZ预防性治疗，这可能是PJP的主要原因。TMP-SMZ标准治疗的局限性
PJP的标准治疗是TMP-SMZ，每天TMP15-20mg/kg，SMZ75-mg/kg静脉滴注或者口服3～4次剂量[8]。然而，使用TMP-SMZ