放射性溃疡
概述
放射性溃疡是指机体全身或局部受到放射线外照射或放射性核素沾染时,引起的机体损伤。以往放射性溃疡常发生在核事故（如核战争、核泄漏、核爆炸等）,通常造成大范围的人员死亡和环境污染。而近代随着工农业现代化和人民生活水平的日益提高,大范围的核事故少见,而个体因为工作、疾病治疗等原因接触放射线照射后引起的机体损伤日趋增加。
放射性溃疡可以引起全身多器官系统的损伤,但由于皮肤是人体最大的器官,而且在受到放射线外照射或放射性核素沾染时,最容易出现损伤、累及皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼等,造成不同程度的损伤。因此,本章重点讲述放射性皮肤损伤。
放射性皮肤损伤是指身体皮肤或身体局部受到一定剂量的某种射线照射后所产生的一系列生物效应。引起放射性皮肤损伤常见的射线有α射线、β射线、y射线、X线、粒子、电子、中子和质子等。放射性损害的细胞内靶目标主要为DNA。放射性皮肤损伤包括急性放射性皮肤损伤、慢性放射性皮肤损伤和放射性皮肤癌三类。
现阶段放射性皮肤损伤多见于在应用放射线诊断和治疗某些疾病过程中出现的失误和后遗效应,也可见于核工业生产、放射性实验室、原子能反应堆和核电站等意外事故。
在和平年代,引起皮肤放射性损伤的原因主要有两种,一种是医源性的,90%的患者因体内或体表恶性肿瘤如乳腺癌、食道癌、肺癌、卵巢癌、子宫癌、皮肤癌等接受深层X线、"Co或加速器照射引起了皮肤损伤,也有因神经性皮炎、体表血管瘤等良性病变行浅层X线或"P贴敷治疗引起皮肤损伤的。另一种原因完全属于意外事故性质。例如,在X线机透视下取异物时间过长;进入未关闭电源的加速器的机房内或进入后已关闭的电源又被接通了;接触无屏蔽保护的放射源"Co;放射源保护不当,被人捡取后藏于室内或口袋内,由于受照射时无任何感觉,以致本人、家属、与之接触的亲友均受到严重的全身和局部的放射性损伤等。
放射性溃疡的发病机制和危险因素
一、发病机制
不论因何种原因引起的皮肤放射性损伤,都是由电离辐射作用所引起的。这一作用过程、开始为初始化的理化变化,按反应时间的先后包括有物理、物理化学和化学3个阶段、在这过程中发生辐射能量的吸收和传递、分子的激发和电离、自由基的产生和化学键的断裂等、使组织细胞内物代谢、酶活性、染色体形态和功能都受到影响和损害,产生了一系列"生物效应"从而使组织细胞呈现渐进性、持久性和不可逆的退行性改变和坏死。
放射线引起的组织变性、坏死是渐进性发生的,伤后需要经历一段时间才会有典型的临床表现，创面可经历早期反应期,假愈期后才进入症状明显期。多形成溃疡创面,而且放射线对局部的血管损害较重,以致创面愈合进展缓慢而困难。而且更易发生癌变。
（一）皮肤急性放射性损伤的病理变化
照射后几十分钟至数小时,受照射部位的皮肤开始发生神经末梢退变,神经纤维染色不均,浅层血管随之发生麻痹性扩张,并有淤血、水肿,血管内皮细胞肿胀,管壁弹力纤维、平滑肌退变,血管周围炎性细胞浸润,逐渐形成表皮内与表皮下水疱。
大剂量照射后,可发生全层表皮及部分乳头层的凝固性坏死。病变严重时,所有毛囊结构均可发生坏死,甚至累及皮下组织、肌肉、筋膜、深部淋巴管和血管,有时还伤及骨骼,使骨质疏松,很易发生病理性骨折,发生于四肢者,可发生干性坏疽。
（二）皮肤慢性放射性损伤的病理变化
由于皮肤慢性放射性损伤是由小剂量多次照射,或大剂量照射创面愈合后再次出现问题,所以一般均为Ⅲ度放射性损伤以上的创面。
表皮病变不规则,或为萎缩性病变,或为增生性病变,角化不全或角化过度,真皮胶原纤维和弹力纤维变性。毛囊、汗腺、皮脂腺均发生明显萎缩。浅层血管扩张,真皮小血管常发生增生性动脉内膜炎,并有血栓形成。有时表皮下淋巴管呈现不规则扩张,并形成淋巴水肿,这是发生硬结性水肿的主要原因。
当发生放射性皮肤癌时,多为角化性鳞状上皮细胞癌,分化较高,很少发生基底细胞癌。
二、病因和危险因素
皮肤放射性损伤的严重程度,受诸多因素影响。
（一）放射线的种类
不同的放射线具有不同的能量,所引起的放射性损伤的严重程度及所需要的照射剂量也不相同（表22-1)。
（二）照射剂量、剂量率和照射间隔时间
照射剂量的大小决定着放射性损伤的严重程度。以放射性落下灰致β射线损伤而言,剂量8～16Gy可引起红斑反应,16～25Gy可引起水疱反应,25Gy以上可引起溃疡反应。剂量越大,间隔时间越短,所致损伤越重。
(三）机体和皮肤的敏感性
不同年龄的皮肤对放射线的敏感性有所不同,儿童的皮肤比成年人的敏感性要高。女性皮肤比男性的敏感性一般要高,妇女在妊娠期、月经期对照射的反应要明显。不同部位皮肤的敏感性也有一定差异,按敏感性高低依次为面部颈前腋窝四肢屈侧腹部。此外,某些原有疾病可使皮肤对射线的敏感性增高,如肾炎、结核病、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进及多种皮炎等。
（四）附加的物理、化学因素
紫外线、红外线照射可增加皮肤对射线的反应性,一些化学物质,如碘、硝酸银、氧化氨基汞（白降汞）等也有此作用。所以,应该在受射线照射前和照射后（如放射治疗前后）严格防止患者与这些理化因素的接触。
放射性溃疡的诊断
对于放射性皮肤损伤的正确诊断对临床治疗和预后有非常重要的意义,需要根据病史、结合射线损伤后的病变特点和辅助检查,做出及时、正确的诊断。
一、确切的射线接触史
了解确切的射线接触史是诊断局部辐射损伤的可靠依据之一。临床医师应注意详细询问伤病员的职业史和病史,包括伤病员近期或以往接触放射性物质的情况、核素的种类、射线的种类和能量、受照射时间、放射源距离及个人防护用品使用情况等。在原子能反应堆、核电站事故、突发核辐射恐怖事件或核战争条件下,主要考虑放射性物质沾染和辐照史,尤其要注意患者在当时所处的位置、风向、环境情况、在沾染区停留的时间和洗消情况,以及是否合并有其他损伤等。
二、典型的临床症状与体征
（一）急性皮肤放射性损伤
皮肤一次性受到或较短时间内多次被大剂量放射线照射后,引起的皮肤损伤。
分期在临床上可分为四期。
（1）早期反应期:受照射当时局部无任何不适感,但照射后1～2天内,局部皮肤出现有红斑,并有痒、麻木或灼热感。如果全身照射剂量大,可能出现急性放射病时所出现的全身性早期反应,如乏力、疲倦、食欲减退、恶心、呕吐等症状。此类局部和全身反应持续数小时或数天后症状即消退,进入假愈期。
（2）假愈期（又称潜伏期）:在这个阶段,局部和全身症状消失,红斑消退,表面看起来无
其他病变,但照射部位仍有功能性障碍，出现温度变化汗腺分泌失调等。此期的长短与照射的剂量有关,剂量越大,局部和（或)全身损伤越重，假愈期期越短,剂量小的一般为2周左右,剂量大的缩短到3～5天,甚至从初期反应期直接进入极期。
（3）症状明显期（极期)、此期局部定症状反复出现、按刻量的不同,表现不完全一样,即按照损伤的深度出现特定的症状。
（4）恢复期:此期皮肤损伤逐渐恢复，痊愈或转为慢性病变。按接受放射性照射的剂量大小,I、Ⅱ及Ⅲ度放射性损伤的创面于3～6周后自行愈合。Ⅳ度放射性损伤照射中心部位的溃疡面不能自行愈合,但边缘照射剂量较小的部位仍有自行愈合的机会。皮肤放射性损伤愈合后除了有色素沉着、毛细血管扩张、表皮粗糙干燥无弹性、容易皲裂等外,其潜在性损伤是永久存在,如遇到任何原因所导致的损伤,又可引起不愈的溃疡。
以上是人为的分期,如果放射剂量小、症状各个分期比较明显。如果剂量大,则症状分期不明显,可以照射后数天局部就出现水疱、水疱破溃后基底发白,很快就形成溃疡,这种情况比较严重受照射的肢体很难保留。
2.分度按照损伤的严重程度、可分为I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ度放射性损伤,这与普通烧伤深浅度的分类法略有不同。
（1）I度放射性损伤:主要损伤皮肤的附属器官——毛囊及皮脂腺,其特点是有脱毛反应、毛囊细胞肿胀、空泡变性。受照射部位最初出现斑点状色素沉着,并有散在的粟粒状毛囊角化性丘疹,以毛囊为中心,高出皮肤表面,呈棕褐色,较坚实,有刺手感。这些丘疹之间的皮肤较干燥,轻微瘙痒,毛发松动,极易脱落。毛发脱落一般从受照射后2周开始,至第3周末结束;至第3个月末，毛发可以再生;若6个月内仍未长出毛发,则多为永久性毛发脱落。
（2）Ⅱ度放射性损伤:特点是出现红斑,病理学改变为表皮和真皮水肿,表皮下乳头及真皮层内血管扩张,有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。基底细胞呈多核性、多形性及空泡性变化。Ⅱ度放射性损伤可分为早期反应期、假愈期、痊愈期三期。反应期发生于照射后几小时,表现为局部瘙痒、痛、烧灼感及轻微水肿,出现界线清楚的充血性红斑,持续1～7天后红斑暂时消退。假愈期表现为症状消失,但局部皮肤有功能障碍,持续3周左右。发生持续的红斑者,无论其病变轻重,一般经历70天左右才进入痊愈期。
在此期间内,应着重保护皮肤,禁忌受到日光暴晒,如需要进行放射性治疗时,则应间隔60～70天后才能进入下一疗程。
（3）Ⅲ度放射性损伤:特点是起水疱,其病理改变比Ⅱ度放射性损伤更为明显,表皮及真皮明显水肿,基底细胞明显退化并有坏死。早期反应与Ⅱ度放射性损伤相似,但出现早,程度重,假愈期一般不超过2周。局部可以出现肿胀、水疱。皮肤颜色可由红色转为暗红色到紫色,疱液也可由黄色清亮变为浑浊红紫色,这是由于局部可能有渗血、出血的原因。患者自觉局部疼痛加重,甚至有剧痛,应用大剂量镇痛药尚不能完全解决疼痛问题。水疱破溃后形成创面。附近淋巴结肿大,并触痛。如果创面处理恰当,没有严重感染发生,水疱逐步被吸收,创面肿胀消退,以后即自行愈合。整个过程经历1～3个月或更长时间。愈合后的创面有色素沉着,毛细血管扩张充血;皮肤干燥无弹性,整个创面直到基底部都发硬,经常有皮肤脱屑。新生的皮肤也可再次破溃,难以愈合
（4）Ⅳ度放射性损伤:其特点是有溃疡形成。表皮和真皮坏死脱落,形成溃疡,周围组织水肿。溃疡表面覆盖有增生不活跃、水肿、老化的肉芽组织,缺少炎症反应。表皮和真皮内毛细血管扩张或血管狭窄栓塞,真皮下结缔组织有瘢痕增生。表面坏死组织与有活力的组织无明显的界线,坏死组织脱落后溃疡可深达骨、大血管或内脏器官。创面的临床表现基本上与Ⅲ度放射性损伤相同,但水疱溃破后出现溃疡面,溃疡常为圆形,边界较清楚,呈红色、紫红色或白色,之后坏死组织逐步脱落,出现无生机的、灰黄色的不律康肉芽组织,创面分泌物不一定很多。局部淋巴结显著肿大。如是深层放射治疗,加上因感染或创面处理不恰当等因素,创面可以加深甚至直达内脏组织。如发生在四肢肢端,可由于血管病变而引起严重的缺血坏死,甚至发生干性坏疽。一旦溃疡形成,很难自行愈合,常经历数月至数年,长期不愈。
急性Ⅲ、Ⅳ度皮肤放射性损伤以后,多伴有全身症状,如头晕、头痛、精神萎靡、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、出血及白细胞减少等,严重者可危及生命。
3.分类按照损伤的严重程度进行分类、放射性皮肤损伤按严重程度分类的主要目的是为了便于实施治疗方案,特别是在收容集群性辐射事故或核爆炸伤员时,有利于组织抢救和运送,合理安排人力、物力等。由于各类辐射事故和核爆炸致伤条件多样,影响因素多、伤情复杂,因此目前尚无有关局部放射性损伤严重程度的分类方法和标准。但是,在组织抢救治疗时应遵循创伤的救治原则,除考虑放射性损伤的相关因素外,还应考虑以下情况:①有无合并爆炸伤等开放性损伤及其伤口的放射性物质沾染;②有无合并一般烧伤及其创面的放射性物质沾染;③有无休克或大出血;④有无复合伤或中毒;⑤有无全身辐射损伤(全身放射病);⑥有无放射性物质吸入损伤;⑦有无放射性物质进入消化道。
（二）慢性皮肤放射性损伤
慢性皮肤放射性损伤大多由小剂量放射线反复多次照射所致,分期症状不明显。潜伏期可达7~12年或更久。局部表现类似急性放射性损伤患者受照射后的恢复期的症状,创面有色素沉着或色素减退。表皮层变薄,有毛细血管扩张,皮肤干燥易皱裂,创面发硬,与基底有粘连。后期常因某个诱因,如局部摩擦、抓破、局部行红外线或紫外线照射、电灼或经照射部位做外科切口、局部应用刺激性较强的药物,又可出现皮肤破溃,形成溃疡。由于受照射的表皮生发层上皮细胞和毛囊上皮细胞缺乏再生能力,加上小的动静脉血管完全或不完全栓塞,引起局部缺血、营养不良和抗感染力减低,一旦破溃创面很难自行愈合,在照射范围之内,溃疡有扩大加深的趋势。溃疡创面常有自觉疼痛及局部触痛觉敏感,使一些患者不愿接受创面和其周围的清洗或较彻底的换药,以致伤口及其周围常有分泌物或脓痂堆积,而堆积的脓痂下已愈合的皮肤可因腌渍又形成溃疡。当溃疡面接近或暴露出骨膜、神经干时,疼痛更为剧烈。长期存在的创面,常是细菌侵入体内的通路,因此,局部经常发生蜂窝组织炎、淋巴管炎和淋巴结炎,并可能伴有高烧甚至发生脓毒血症等并发症。长期不愈合的创面,也有发生恶变的倾向。
放射性皮肤损伤所表现的临床症状与体征是重要的生物学效应,也是重要的诊断指标。在接触射线后有以下情况应当考虑为辐射损伤:①在接触放射性物质过程中或以后数天内,局部出现红斑、灼痛、麻木和肿胀等;②继首次红斑消退或症状减轻后又再次出现红斑、肿胀、疼痛,并逐渐加重,或出现水疱、糜烂、溃疡等;③长期从事放射工作人员,出现脱毛和皮肤干燥、脱屑、萎缩变薄、粗糙和弹性差,或出现经久不愈的溃疡;④手部出现指甲变形、增厚、纵嵴和质脆、易劈裂等。
三、放射性皮肤损伤的辅助检查
以往,对放射性皮肤损伤范围和深度主要依据物理剂量、射线种类和临床表现进行判断,或靠手术中肉眼观察,有一定的盲目性。随着科技的不断发展,各种物理、化学检测技术的发展和应用,如红外线热成像技术、放射性核素标记、血流图、CT、磁共振成像、高频超声和皮肤温度测定等无创技术,以及组织学和免疫化学等检测方法,对放射性皮肤损伤程度和范围能做出较确切的诊断,提高了诊断水平。
1.红外线温度测定皮肤温度变化与照射剂量和放射性皮肤损伤的程度相关,红斑水肿期温度升高越早,提示损伤越重。坏死、溃疡阶段温度降低越明显,提示损伤越重。通过皮肤温度的变化和改变区域,推断出放射性皮肤损伤程度与范围,从而做出正确诊断。
2.放射性核素检查通过闪烁图像的缺失和密度降低情况来反映组织损伤程度,帮助判断损伤范围。
3.CT检查和磁共振成像深层组织如皮肤、肌肉、大血管或骨骼受到一定程度的损伤时,可以应用CT检查和磁共振成像显示其密度减低,有助于临床诊断。
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