案例分享
留置针穿刺点感染1例：
-04-14，笔者收到护士MM的一则求助帖：
（图片由作者提供）
原来她在为病人更换液体时，发现患者的前臂局部发红，考虑留置针引起的感染。
进一步评估发现，该患者（老年男性）在入住本院前医院住院治疗，右前臂置入外周静脉留置针留置了约10天才拔掉。
（图片由作者提供）
从用药清单中可以看出，使用过脂肪乳剂、复方氨基酸、乳酸钠林格氏液等药物。
（家属提供的用药清单）
从图片可以看出，局部红肿硬结明显，患者诉局部持续性火烧样痛，NRS评分最高达7分。
（图片由作者提供）
后续追踪：目前，该留置针的局部感染已经控制，后续疗效待评估。下图是-04-22上传的图片，患者诉局部疼痛已缓解，NRS评分1～2分。
（图片由作者提供）
案例反思：引起留置针感染的因素一定是众多因素叠加的结果。
因此，留置针在留置期间，临床护士要加强评估和规范维护，并向患者和家属做好相关教育，告知其如有任何不适及时报告。
作为护理管理者，要加强对临床护士的培训和督查，避免并发症发生。
文献复习：静脉留置针感染的危险因素分析
1.穿刺部位：穿刺部位与留置针感染及血栓性静脉炎的发生率有关。静脉炎作为感染危险因素之一，已被广泛认同。
对成年人来说，下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险度更高。穿刺手部血管比腕部和上臂血管的静脉炎发生率低。
提醒：穿刺时应选择相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定的静脉。
成人可选择上肢的背面和桡侧面的静脉；婴幼儿可选择额正中静脉，颞浅静脉，耳后静脉等。
由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不作为成年人选择血管的常规部位。
（留置在上肢与下肢的留置针）
2.导管型号：静脉留置针有18G、20G、22G、24G4种型号。
临床实践证明，细而短的24G型留置针进入机体血管后漂浮在血管中，可减少对血管内皮的机械性摩擦，降低机械性损伤和血栓性静脉炎的发生，从而延长留置时间。
提醒：在满足输液治疗需要的情况下，应尽量选用细、短留置针。
3.手卫生：美国静脉输液护士操作时均佩戴一次性手套，医院感染标准规定侵入性操作、接触无菌部位、接触非完整性皮肤、接触血液、处理污染物品时均应戴手套，而我国护士一般不戴手套。
良好的手卫生是有效控制感染的重要措施，美国疾病控制预防中心（CDC）建议在触诊、置管、更换敷料和导管的前后洗手。
提醒：根据CDC导管相关感染的预防规范，外周静脉穿刺及护理时也应佩带手套（灭菌或清洁皆可）。CDC同时强调即使戴手套同样需要洗手。
4.无菌技术：穿刺部位皮肤的微生物定植直接导致导管感染，同时也造成大部分的静脉血流性感染。
目前，临床广泛应用0.5%的碘伏作为局部皮肤消毒剂，研究证明，用2%洗必泰能将导管相关性感染的机率降低。
提醒：皮肤消毒面积应大于敷贴面积，消毒后彻底自然待干，可减少穿刺点皮肤刺激，而且使敷贴更牢固。
再次输液时，输液接口须严格消毒，才能连接输液导管。
由于肝素帽的特殊材质，其表面粗糙，细菌容易寄居，消毒时要通过一定的机械力才能去除这些细菌。
用含有消毒液的棉片与棉签消毒输液接口，两种方法比较，前者能达到更好的消毒目的。
5.封管技术：应用正确的封管操作方法直接关系封管的成功与否。
对于成人，只要出、凝血机制正常，使用肝素封管液封管是安全的。有出血性疾病的患者、有肝素钠禁忌症的患者，可用生理盐水作为封管液。
输入高渗刺激性药物时，在封管前需先用生理盐水20mL冲管。
冲管时采用脉冲式，使盐水在导管内形成小漩涡，将附着在导管和血管壁的药液冲洗干净。
临床上普遍采用的边推边退的封管方法易造成负压封管；而只将针头斜面进入留置针内均匀推注封管液可避免负压封管；先在延长管根部夹闭小开关，再拔出针头，可保持管内正压。
提醒：应在确保病人安全舒适的情况下，根据其年龄、基础疾病及生理条件选择合适的封管液。封管时应采用正压封管技术。
6.敷料更换：关于敷料的更换时间，研究认为，敷料应视其污染程度随时更换，既符合无菌操作原则，又减少保护膜更换导致留置针脱出和局部肿胀的发生。
敷料的更换与季节也有关，夏秋季气温高、湿度大、汗腺分泌旺盛，若使用的敷料透气性不好，汗液不易蒸发，存留在敷料下易滋生细菌；冬春季汗腺分泌减少，敷贴紧密，不必经常更换，若频繁更换反而增加了感染的机会和脱针的危险。
更换敷料时应重新消毒穿刺点及周围的皮肤，由内向外作圆周状消毒，范围应大于敷料覆盖范围，保持足够的消毒时间，待消毒液干后再覆盖敷料。如果置管部位有渗血或渗液时纱布敷料应为首选。
提醒：研究证实，透明敷料的有效期为7d。CDC建议外周静脉置管时，局部敷料每72～96h更换。
7.留置时间：我国年实施的静疗标准建议静脉留置针保留72～96h。BD公司产品说明书建议，留置时间为3～5d，最好不超过1周。
版INS指南关于血管通路装置的拔除标准提到，不能仅仅依据留置时间，因为目前并未确定最佳时间。
提醒：根据部位评估结果和/或全身并发症的临床症状和体征（诸如血流感染），临床有指征时，都需拔除儿童或成年患者输液中或未输液的外周留置针。
外周留置针已有24小时未使用过或更长时间未用过，应予以拔除。
8.药物渗透压：高渗液体可刺激机体血管壁，发生化学性静脉炎。
高渗液体亦能降低正常人血液中杀真菌物质的含量，使用静脉高营养时，营养液是霉菌生长的良好培养基，因此可能发生真菌感染。
提醒：输入发疱剂及刺激性药物、胃肠外营养液、PH高于5低于9的液体或药物，以及渗透压大于mOsm/L的液体时禁用外周静脉留置针。
9.操作技术：留置针操作技术也会对感染率产生直接影响。由于护理人员编制不足，没有设置专门的静脉输液队伍，增加了感染的风险。
10.病人自身因素：机体抵抗力下降是诱发感染的内在因素。
年老体弱、恶性肿瘤、围手术期等重症患者免疫防御系统功能下降，直接影响机体抗感染的功能。新生儿皮肤娇嫩、角质层薄、对外界刺激敏感，也是发生感染的危险因素。
综上所述，静脉留置针使用过程中的感染预防是护理工作的重要环节。
护理人员应针对上述感染危险因素，加强留置针操作技术的学习，认真做好留置针的观察和维护，结合患者的护理特点，制定并落实个体化整体护理措施，预防留置针感染的发生。
对于静脉留置针操作过程中潜在的感染危险因素，仍需广大护理工作者在临床实践中的进一步探讨和研究，针对各种感染危险因素，采取相应的护理干预措施，制定个体化护理方案，积极预防静脉留置针感染。
知识链接：静脉留置针感染的诊断
穿刺点出现红、肿、热、痛等炎性反应症状，怀疑有留置针引起的血液感染，可分别取患者置管侧与对侧的外周血培养。
必要时可行局部消毒后无菌取出留置针导管，用灭菌剪刀剪下近心端导管的2～3cm，置于无菌容器中应用半定量法培养。
培养结果判断：
1.导管细菌定植：导管末端、皮下部分菌落增长数＜15cfu，无感染症状。
2.局部感染：菌落增长数≥15cfu，仅在静脉导管局部有感染症状。
3.血管内导管相关的血液感染：菌落增长数≥15cfu，外周静脉血液培养找到相同致病菌，并有全身感染症状，如发热、寒战、低血压等，无其他明显感染源。
若患者使用留置针数天后出现全身感染症状，身体其他部位无明显感染源发现，留置针拔除后，患者症状明显改善，可诊断为留置针引起的血液感染，无需培养检查。
参考文献
1.版INS《输液治疗实践标准》.
2.马瑞芳.静脉留置针在临床应用中感染的研究进展.哈尔滨医药，，34（3）:-.
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